A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) reafirmou que planos de saúde são obrigados a custear integralmente tratamentos prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo quando não há profissionais credenciados na cidade do beneficiário. A decisão segue entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e abrange terapias como psicopedagogia e Terapia ABA, consideradas essenciais para o desenvolvimento dos pacientes.
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O caso analisado envolveu uma operadora de plano de saúde que recorreu contra a decisão da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal, que havia determinado a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário. A terapia, com carga horária de seis horas diárias, cinco vezes por semana, deveria ocorrer na cidade de Alexandria, a quase 50 km de Pau dos Ferros, onde o paciente reside, pois não havia prestadores credenciados na cidade de origem.
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A relatora do caso, desembargadora Berenice Capuxu, destacou que a negativa de cobertura configura dano moral, gerando sofrimento desnecessário ao paciente. O valor estipulado para compensação foi de R$ 5 mil, considerado proporcional e razoável.
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Segundo a magistrada, a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS) determina que, na ausência de profissionais credenciados na cidade do beneficiário, o plano deve arcar com os custos de atendimento particular, garantindo o cumprimento da prescrição médica.
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O TJRN reforçou que limitar a cobertura aos valores praticados na rede credenciada não exime o plano de saúde da responsabilidade de oferecer o tratamento integral, assegurando o direito à saúde e prevenindo prejuízos aos pacientes com TEA.
